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Le Fonds CMU gestionnaire

En vertu de l’article L. 862-1 du Code de la sécurité sociale, le Fonds CMU a pour mission d’assurer la gestion des contrats d’assurance complémentaire de santé individuels, souscrits auprès d’une mutuelle, d’une entreprise régie par le code des assurances ou d’une institution de prévoyance, par les personnes résidant en France et dont les ressources sont comprises entre le plafond de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et ce même plafond majoré de 35 %.

Voici les plafonds applicables au 1^er juillet 2015, selon la composition du foyer :

Le fonctionnement général de l’ACS

La demande d’ACS est effectuée par l’assuré social auprès de sa caisse d’assurance maladie qui examine ses ressources. Le cas échéant, la caisse lui remet une attestation (individuelle pour les plus de 16 ans et familiale dans le cas contraire), indiquant le montant annuel de l’ACS qui varie en fonction de l’âge des bénéficiaires (moins de 25 ans, de 25 à 59 ans, 60 ans et plus). L’âge est apprécié au 1^er janvier de l’année où le bénéficiaire exerce son droit auprès d’un organisme complémentaire.

Le montant de l’ACS est plafonné au montant de la cotisation ou de la prime due. Le bénéficiaire dispose d’un délai de 6 mois pour utiliser son attestation auprès d’un organisme complémentaire. Sur présentation de l’original de l’attestation à un organisme complémentaire de son choix, l’intéressé bénéficie d’une réduction de prime ou de cotisation annuelle égale au montant de l’ACS. Il bénéficie également de tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires dans le cadre du parcours de soins coordonnés et pour les actes de prothèses dentaires et les traitements d’orthodontie faisant l’objet d’une entente directe.

La réforme de l’ACS à compter du 1^er juillet 2015

Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014, le gouvernement a souhaité développer des mesures allant dans le sens d’un renforcement de la lisibilité du dispositif, en limitant le nombre de contrats d’assurance complémentaire santé réservés à l’ACS et en améliorant le rapport qualité/prix des contrats, en les mettant en concurrence : pour cela, un appel d’offres a été lancé en décembre 2014.

A compter du 1^er juillet 2015, le dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) évolue sur deux grands aspects :

De nouveaux contrats, pour faciliter le choix de sa couverture
complémentaire et améliorer le rapport qualité/prix

Le bénéfice des droits liés à l’ACS est conditionné par la souscription à l’un des contrats d’assurance complémentaire santé homologués par l’État. Trois niveaux de garantie sont proposés :

 Un contrat entrée de gamme qui ne prend en charge que le ticket modérateur pour l’optique et 125 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires.
Effet de l’ACS sur la baisse de prix du contrat : 36 % (de 711 € à 454 € par an)

 Un contrat intermédiaire prenant en charge 100 € pour une paire de lunettes à verres simples, 200 € pour des lunettes à verres complexes et 225 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires.
Effet de l’ACS sur la baisse de prix du contrat : 24 % (de 769 € à 586 € par an)

 Un contrat supérieur prenant en charge 150 € pour des lunettes à verres simples, 350 € pour des lunettes à verres complexes, 300 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires et 450 € pour les audioprothèses.
Effet de l’ACS sur la baisse de prix du contrat : 14 % pour le niveau supérieur (de 815 € à 704 € par an)

Depuis le 11 avril 2015, un arrêté précise les dix offres de complémentaires retenues. La liste de ces contrats est également disponible sur www.info-acs.fr.

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De nouveaux droits associés à cette aide

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a établi :

 le tiers-payant intégral pour les bénéficiaires de l’ACS : un décret et un arrêté publiés au Journal officiel du 30 juin 2015 en fixent les modalités de mise en œuvre ;

 l’exonération du paiement des franchises.

La mise en place du tiers-payant intégral

L’assuré bénéficie du tiers-payant dit « intégral » (la part complémentaire est directement avancée par le contrat « ACS » de la mutuelle), à partir du moment où il a souscrit un contrat complémentaire parmi les offres retenues par le gouvernement. Les personnes qui bénéficient de l’ACS mais qui n’ont pas souscrit de contrat complémentaire sélectionné bénéficient du tiers-payant uniquement sur la part obligatoire.

L’exonération du paiement des franchises et des participations forfaitaires

Les bénéficiaires de l’ACS sont exonérés du paiement des franchises sur les boîtes de médicaments, sur les actes des auxiliaires médicaux et sur les prestations de transport sanitaire ainsi que des participations forfaitaires pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin.

A noter

La réforme de l’ACS va faire l’objet d’une campagne de communication dans un double objectif :

- faire connaître l’ACS aux assurés qui pourraient, au regard de leur niveau de revenus, en faire la demande ;

- accompagner les bénéficiaires actuels de l’ACS dans le nouveau dispositif.

Pour en savoir plus, consulter :

* Le dossier de presse sur la réforme de l’ACS

Reforme de l’ACS - Juillet 2015 (PDF - 974.8 ko)

* Le site dédié à l’information ACS

* La liste des offres sélectionnées suite à l’appel d’offre national

* La page du site Ameli.fr.

* La plaquette d’information sur les dispositifs CMU-C et ACS.

* La plaquette d’information sur l’ACS

 Consulter le site du Fonds CMU.}3}

Pour connaitre vos droits, consultez :

* Le comparateur d’offres

* Le simulateur de droits pour une complémentaire santé